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シーン別手続き一覧

病院での窓口負担を軽減したいとき

長期入院や先端医療などを受けると、窓口負担も高額になるため、経済的に大きな負担となります。

そのような場合、窓口負担額を一定額(自己負担限度額)までに抑える「限度額適用認定証」をご本人または、ご家族からの申請により発行することができます。

ステップ1
被保険者・被扶養者
事前に医療機関の医事課または、医師に費用の概算を確認

※高額になる場合:
「限度額適用認定証申請用紙」
を当健保へ提出

※費用の準備できる場合:
申請手続き不要

ステップ2
オムロン健康保険組合
所得区分確認後、「限度額適用認定証」を交付

ステップ3
医療機関
健康保険証と一緒に「限度額適用認定証」を提示
窓口にて、自己負担限度額までの金額を支払う

ステップ4
被保険者・被扶養者
使用目的が終了した時、有効期限に達した時は当健保へ返却ください。

(延長をする場合は再度申請用紙の提出が必要です。)

対象者

70歳未満の方の被保険者・被扶養者で自己負担限度額を超える方

※70歳以上の方は、高齢受給者証を提示することにより自己負担限度額までとなるため、
 申請不要です。

高額療養費の自己負担限度額の算出方法(70歳未満の方)

区分  
ア(標準報酬月額83万円以上) 252,600円+(総医療費-842,000)×0.01
イ(標準報酬月額53万円〜79万円) 167,400円+(総医療費-558,000)×0.01
ウ(標準報酬月額28万円〜50万円) 80,100円+(総医療費-267,000)×0.01
エ(標準報酬月額26万円以下) 57,600円
低所得者(住民税非課税者) 35,400円

(注)入院と外来それぞれの総医療費から自己負担限度額を算出してください。
  総医療費には、差額ベッド代、食事代、健康保険適用外の負担分は含みません

例)35歳の被保険者(区分:ウ)が
1ヶ月、1医療機関で入院:100万円 外来:6万円かかった場合
通常の窓口負担額 → 入院は30万円 外来は18,000円

それぞれの自己負担限度額を算出

入院:80,100円+(1,000,000-267,000)×0.01=87,430円
外来:80,100円+(60,000-267,000)×0.01=78,030円

入院は、窓口負担額>自己負担限度額 のため高額療養費に該当します。
しかし、外来は窓口負担額<自己負担限度額 のため高額療養費に該当しません。

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窓口負担が自己負担限度額を超える方

1)窓口での支払額を準備できる場合
  1. 「限度額適用認定証」の申請は一切不要です。
  2. 当健保では、入院/通院を問わず医療機関から送られてくる診療明細を元に高額療養費部分を自動計算し、付加給付金と一緒に被保険者宛に還付しています。
2)1.以外の場合
  1. 申請用紙の原紙を提出してください。(コピー不可)申請用紙のリンク

※記入例をご覧いただくには、パスワードの入力が必要です。
パスワードについては、ページ右上の「よくあるご質問」をご確認ください。

提出先

OC、OHQ、OAE、OSSの社員

ロケ:(K)
部門:健保 限度額担当者あて

関係会社社員

総務部門の担当者あて

退職者の方

〒600-8530
京都市下京区塩小路通堀川東入
オムロン健康保険組合

提出期限
その月分の支払までに

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「健康保険限度額適用認定証」の使用目的が終了時は返却する

「健康保険限度額適用認定証」の使用目的が終了したとき、または有効期限に達したときは、すみやかに返却する。

提出先

OC、OHQ、OAE、OSSの社員

ロケ:(K)
部門:健保 担当者あて

関係会社社員

総務部門の担当者あて

退職者の方

〒600-8530
京都市下京区塩小路通堀川東入
オムロン健康保険組合

提出期限
すみやかに