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シーン別手続き一覧

「保険証」が使えないとき、使えるとき

病気やケガの原因によっては、「健康保険」で治療を受けられないものがあります。誤って保険証を使ってしまった場合は、すぐにオムロン健康保険組合までご連絡ください。

ご連絡がなく受診が後ほど判明した場合は、すでに支給した療養費の給付/家族療養費や付加給付を返還いただく場合があります。ご了承ください。

使えないとき

業務上、通勤途上のもの

業務上、通勤途上の事故による病気、ケガは、保険証を使うことができません。労働基準法による補償や労災保険で医療機関に受診することになります。
このような場合は、すみやかに事業所に報告してください。

(業務上、通勤途上の事故と考えられる例)
  • 通常の時間に、通常の経路で通勤している際に、交通事故や自損事故で病気やケガをした場合
  • 早出や残業、休日出勤・退勤の際に、病気やケガをした場合
  • 通常と異なる通勤手段で出勤・退勤した際に、病気やケガをした場合
  • 通勤・退勤の際、マンションのドアより外で(例えば、マンションの廊下や階段など)病気やケガをした場合
  • 通勤ラッシュを避けるために通常より多少早く出勤した際に、病気やケガをした場合
  • 出勤途中で自宅に忘れた会社の書類を取りに戻り、すぐに再出勤して、病気やケガをした場合
  • 昼休み時間中に昼食を取るために外出し、食事を終えて職場に戻る途中に、病気やケガをした場合
  • 帰宅途中に、日常生活上必要な行為(例えば、晩御飯のおかずの購入、日用品の購入、クリーニング)のため短時間立ち寄った後、通勤経路に戻り、病気やケガをした場合

業務上・通勤途上の事故かどうか迷う場合は、ご自身で判断されず、事業所総務に報告・相談してください。

病気、ケガといえないもの

  • 単なる疲労や倦怠
  • 美容整形や近眼の手術、歯科矯正
  • アザを取るなどの先天的な皮膚の治療
  • 正常なお産
  • 健康診断、人間ドック
  • 予防接種
  • 経済上の理由による妊娠中絶

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使うときは、事前にオムロン健康保険組合へ連絡が必要

交通事故によるもの
交通事故によるケガは、あらかじめオムロン健康保険組合へ連絡し、「第三者の行為による傷病届」の提出することにより、「健康保険」で受診できます。(詳細:交通事故にあったとき
本来、発生した治療費は加害者が負担すべきものです。よって、後日、オムロン健康保険組合から加害者へ医療費を請求します。
犯罪やけんかなどによるもの
原因によっては、保険給付の一部制限や、全く行われないことがあるため、犯罪やけんか、泥酔などによる病気、ケガで医療機関を受診した場合は、すみやかにオムロン健康保険組合にご連絡ください。

使えるが、給付が制限されるとき

学校の活動中のケガや病気
学校の活動中に病気やケガになり病院で治療を受け、日本スポーツ振興センターなどから給付金が支給される場合や学校の保険で治療費が支給される場合は、オムロン健康保険組合にご連絡ください。
国や市区町村から公費が支給される場合
(乳幼児助成、特定疾患、障害者など)

使えるとき、「保険証」提示のお願い

  • 月に1度は医療機関に「保険証」を提示してください。
  • 「保険証」を提示せずに医療機関を受診された場合は、原則、全額自己負担です。
    全額自己負担した場合は、同月内に「保険証」と「領収書」を医療機関に提出すれば、保険適用となります。
    なお、月をまたがった場合や医療機関で保険適用できない場合は、速やかにオムロン健康保険組合までご連絡ください(後日、オムロン健康保険組合に健康保険組合分を請求されても返金できない場合があります)。
  • 「高齢受給者証」をお持ちの方は、「保険証」と一緒に必ず医療機関へ提示してください。(個人負担割合が変わる場合があります)
  • 保険証の内容に変更があった場合は、すみやかに(原則5日以内)手続きしてください。(被扶養者の就職や結婚、遠隔地の解消など)