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シーン別手続き一覧

医療費が高額になったとき

入院/通院を問わず、医療費が高額になった場合、オムロン健康保険組合では、病院から送られてくる診療明細を元に高額療養費部分を自動的に計算し、被保険者宛に給付しています。(国民健康保険等は、自ら申請が必要)

高額療養費(法定)に加えて付加給付金も一緒に給付しますので、実際の負担額はかなり軽減されます。
給付内容は、「医療費のお知らせ」で確認ください。

高額療養費(法定給付)/合算高額療養費付加金

入院の場合は病院への支払時に高額療養費分を免除される制度がありますので、必要に応じてご利用ください。

法定給付

医療機関の窓口で自己負担した金額が以下の条件を越えた場合に、自動的に給付します。

  1. 診療報酬明細1件[医療機関ごと(総合病院の場合は診療科ごと)に1ヶ月単位で提出]ごとに【別表】の自己負担限度額を超過
  2. 1件あたり21,000円以上の診療報酬明細を同一世帯で合算した結果、別表の自己負担限度額を超過
  3. 直近12ヶ月で同一世帯4ヵ月以上高額療養費に該当し、4ヵ月目からは下記金額を超過 (多数該当)
    • 一般:44,400円
    • 上位所得者:83,400円 (標準報酬月額53万円以上)
    • 低所得者:24,600円 (市区町村民税非課税)

図:高額療養費の自己負担限度額

(参照)健康保険の給付一覧(PDF)

合算高額療養費付加金

オムロン健康保険組合独自の給付で、
本人・家族の個人負担した医療費が1件あたり21,000円以上あり、
高額療養費の世帯合算に該当する場合、世帯負担限度額から被保険者は20,000円を控除した額を給付します。
被扶養者の場合は、20,000円を控除した額の7割、の両方をたした額となります。
(1,000円未満は不支給、100円未満の端数は切り捨て)

(参照)健康保険の給付一覧(PDF)

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一部負担還元金/家族療養付加金

一部負担還元金:被保険者

オムロン健康保険組合独自の給付で、診療報酬明細 1件ごとに
個人負担した医療費から20,000円を控除した額となります。
(1,000円未満は不支給、100円未満の端数は切り捨て)

家族療養付加金:被扶養者

オムロン健康保険組合独自の給付で、診療報酬明細 1件ごとに
個人負担した医療費から20,000円を控除した額の7割となります。
(1,000円未満は不支給、100円未満の端数は切り捨て)

(参照)健康保険の給付一覧(PDF)

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高額介護合算療養費(法定給付)

8月1日〜翌年7月31日の1年間にかかった同一世帯の高額医療費と介護費用の自己負担額の合算額が著しく高額になる場合が対象となります。

詳細は、オムロン健康保険組合までお問合せ下さい。

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公費について

自治体から医療費が安くなる(無料になる)公的な証が発行されている方(乳幼児や障害者など)は、まずは役場へご相談ください。
なお、自治体からの補助で医療費が安くなる(無料になる)方は、事前にオムロン健康保険組合までご連絡ください。
ご連絡がなく公的な証による受診が後ほど判明した場合は、すでに支給した療養費の給付/家族療養費や付加給付を返還いただく場合があります。